申請國家賠償?shù)怯洷?/FONT>
（向人民法院口頭提出國家賠償申請用）
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申請國家賠償日期 |
年 月 日 | |
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賠 償 請 求 人 |
姓名 |
性別 |
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民族 |
出生日期 | |
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有效身份證件號碼 | ||
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職業(yè) |
聯(lián)系電話 | |
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住址 | ||
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送達(dá)地址 | ||
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賠償義務(wù)機(jī)關(guān) |
名稱 | |
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住所地 | ||
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法定代表人 | ||
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申請國家賠償事項(xiàng) |
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事實(shí)和理由 |
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備 注 |
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填表人簽名 賠償請求人簽名（捺印）
制作說明
一、本登記表樣式供人民法院對賠償請求人口頭提出的國家賠償申請進(jìn)行登記時(shí)使用。
二、本登記表只適用于書寫有困難的自然人。
三、有效身份證件是指身份證、軍官證、護(hù)照能證明身份的證件。
四、申請國家賠償?shù)怯洷碛扇嗣穹ㄔ汗ぷ魅藛T根據(jù)賠償請求人口述的內(nèi)容填寫，填寫后向賠償請求人宣讀，由賠償請求人確認(rèn)、簽名，不能簽名的，在“賠償請求人簽名（捺印）”后的空白處捺指紋，填表人在備注欄注明。
五、人民法院工作人員根據(jù)需要說明的具體情況在備注欄填寫具體內(nèi)容。
六、登記表內(nèi)容可以用鋼筆或毛筆填寫，也可以用電腦錄入方式填寫。
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