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物 品 清 單

（               號            文書附件）

以上物品品種、數(shù)量經(jīng)核對無誤。

當(dāng)事人簽字：                             承辦人簽字：

年   月   日                               年   月   日

備注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

中華人民共和國衛(wèi)生部制定